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Planos de saúde são obrigados a reembolsar despesas médicas em situações especificadas em Lei
A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a reembolsar despesas médicas nos casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo usuário. Antes de cobrar o reembolso, o usuário precisa verificar e respeitar os limites da apólice contratada. O prazo máximo para fazer esta solicitação é de até 30 dias.
Para garantir esse direito, os planos de saúde têm exigido o comprovante de pagamento do desembolso de valores. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se posicionou sobre o reembolso de despesas em um único processo no qual afirma que o consumidor não tem direito ao reembolso sem que demonstre o prévio desembolso de valores. No entanto, a decisão vale apenas para aquele processo e não para todos.
De acordo com a advogada Marina Basile, pioneira em Direito à Saúde no país, o reembolso sem desembolso acontece quando o beneficiário repassa o valor das despesas médicas ao prestador somente após o recebimento do “reembolso” pelo plano de saúde. “Na realidade, a forma de pagamento do desembolso deve ser negociada entre o hospital ou clínica e o usuário do serviço de saúde. As operadoras de saúde não podem intervir. A forma escolhida pelo cliente para pagar ao prestador jamais deve ser colocada pelo plano de saúde como condição para reembolso, seja ele assistido ou não”, destacou.
Se o médico negocia com o paciente um determinado prazo para cobrar pelo serviço prestado, não há fraude. O desembolso parcelado no cartão de crédito é uma possibilidade, assim como o pagamento imediato em espécie, débito ou pix. O paciente não deve ser induzido a escolher uma ou outra forma de cobrança. “Ele deve ter ciência de sua responsabilidade financeira e de que, ao solicitar um reembolso assistido, apenas está contando com uma empresa para auxiliá-lo na busca pelo direito de reembolso de um débito que assumiu ao negociar com o prestador uma forma de pagamento”, destacou Marina Basile.
Ainda segundo a especialista em Direito Civil e Direito Médico Hospitalar, ao pagar no cartão de crédito em dez parcelas, por exemplo, o usuário não precisa solicitar o reembolso mês a mês, pois já existe o compromisso por esse pagamento. “A comunicação nesse tipo de negociação precisa ser assertiva. Hospitais e clínicas não devem jamais usar de subterfúgios para angariar clientes e a linguagem deve ser clara e franca. Os prestadores precisam explicar claramente o seu modo de cobrança, dando a chance do paciente pagar de imediato ou negociar o pagamento”, completou.
Recentemente, algumas operadoras comunicaram aos seus usuários que reembolsos poderiam se constituir em fraude. A afirmação só faz sentido se o paciente não tiver pago ou não houver se comprometido a pagar pelo serviço de saúde. Excluídas essas possibilidades, resta a legitimidade de cobrar reembolso do plano. “As operadoras têm ciência de que não devem interferir na forma de pagamento acertada entre o prestador e o paciente, inclusive porque esse tipo de atitude fere a autonomia das partes garantida pela legislação brasileira. Por isso, ao se deparar com este tipo de cobrança ou diante de uma negativa ilegal de reembolso, o usuário tem todo o direito de acionar o Poder Judiciário”, concluiu Marina Basile.
Assessoria de Imprensa: Cinthya Brandão (71) 99964-5552-cinthyabrandao@gmail.com
Carla Santana (71) 99926-6898
Ipiaú: Homem é preso pela Polícia Militar por assediar sexualmente e agredir uma mulher num bar.
Dário Meira: Homem é preso pela Polícia Militar no Distrito de Planalto Iris, por ameaçar várias pessoas com um facão.
A guarnição deslocou ao distrito de Planalto Iris, onde manteve contato com as vítimas, que informaram que estavam saindo do “bar de Edimilson”, quando, de repente, foram surpreendidas por um homem alterado com uma faca em punho, ameaçando furar a todos.
Com as informações, os policiais militares diligenciaram e localizaram o autor que estava, aparentemente embriagado, e visivelmente agressivo, sendo necessário algemá-lo para contê-lo.
Todos os envolvidos foram encaminhados à sede da 55ª CIPM, onde foi lavrado o TCO.
AUTOR: A. O. da S. (Masculino), Nascido em 30/09/1998; Endereço: Rua Central, Bairro José Costa Santana, Distrito de Planalto Iris, Dário Meira.
VÍTIMAS (1) A. C. de C. (Masculino); Nascido em 30/09/1998; Endereço: Rua Central, Bairro José Costa Santana, Distrito de Planalto Iris, Dário Meira - BA. (2) W. R. B. (Masculino), Nascido 25/01/1988, Endereço: Rua Central, Bairro José Costa Santana, Distrito de Planalto Iris, Dário Meira-BA.
Informações: Ascom/55ª CIPM -PMBA, uma Força a serviço do cidadão!
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